国保連から返戻・調査が来たらどうする？介護事業者の初動対応とリスク回避のポイント

「国保連から返戻通知が届いたが、理由がよくわからない」「このまま放っておくと、監査や指導につながるのでは…？」

介護事業所にとって、国保連（国民健康保険団体連合会）からの返戻・指導・調査は避けて通れないものです。

請求業務が複雑なうえに、人手不足や業務過多のなかで書類のミスが起きやすく、気づかないうちに「不適切請求」と見なされるケースもあります。

今回は、実際の返戻・調査事例をもとに、介護事業者としてどう対応すべきか、また、弁護士がどのような場面で支援できるのかを解説します。

【よくある返戻理由と、やりがちな“まずい対応”】

国保連からの返戻には、以下のようなパターンがよく見られます。

・加算要件の証明書類が添付されていない

・提供実績と記録上の時間が合っていない

・日数や回数に不備がある

・文言や略語の使い方が不明確で誤認された

返戻通知を受けた際、「とりあえず再提出すればいい」と判断しがちですが、実はこの“場当たり的な対応”が、後の監査・指導につながるリスクを高めます。

【返戻通知が来たときの初動対応ポイント】

初動の丁寧さが、後の行政対応の印象・成否を大きく左右します。

【是正報告・文書回答の“書き方”で気をつけるべきこと】

是正報告書（＝行政から指摘を受けた場合の改善計画書）や回答文書を作成する際、

・「曖昧な表現」

・「責任の所在をぼかす書き方」

・「反省や改善策の具体性がない」といった内容は逆効果となることがあります。

例：「担当者の理解不足が原因でした。今後気をつけます。」 → 改善策が不明で、再発防止に向けた姿勢が伝わりません。

弁護士が入ることで、過度に責任を認めすぎず、改善意思を伝える文面を整えることができます。

【弁護士ができるサポートの具体例】

・返戻理由の法的整理とリスク評価

・是正報告書、回答文書の作成支援

・ヒアリング

・調査立会いへの同席

・再提出時の戦略的アドバイス（提出の可否判断を含む）

・継続的な請求体制の見直し（顧問契約によるサポート）

実際に、弁護士が間に入ったことで「本来は返戻対象でなかった」と判断され、返戻が撤回された事例もあります。

【まとめ：返戻は“予兆”です。放置せず、早めに対応を】

国保連からの返戻や指導は、「このままではマズい」という予兆です。現場のミスに見えて、実は経営やガバナンスの課題が背景にあることも多く、そこを見直すチャンスでもあります。

まずは返戻理由を丁寧に把握し、独断で対応せず、第三者（専門家）と共有する。そのことが、結果的に行政との信頼関係にもつながります。

顧問・企業法務